カナダ糖尿病GL「HbA1cで診断，40歳からスタチン，55歳からRA系阻害薬」

カナダ糖尿病学会（CDA）は2013年4月8日，診療ガイドラインの改訂を発表。

「診断時のHbA1c値測定」と「HbA1c 6.0～6.4％（NGPS値）を前糖尿病（prediabetes）と定義」が新たに加わった。また，画一的な目標血糖値は設定されず，年齢や罹病期間，心血管リスクなど個別の状態に応じて設定することが推奨された。

また，心血管疾患予防を目的とした血管保護療法に関する項目を追加。

40歳以上の成人患者へのスタチン使用や55歳以上からのACE阻害薬，アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）の使用などが推奨されている。

降圧目標はADAと異なり，130/80mmHgに据え置き

■CDAが今回の改訂のポイントとして最初に挙げたのは糖尿病のスクリーニングとして空腹時血糖（FPG）同様，検査前の絶食が不要なHbA1cを追加したこと。

単回測定のHbA1cが6.5％以上の場合「糖尿病」，6.0～6.4％の場合「前糖尿病（prediabetes）」と診断することを推奨している。

　

■また，血糖管理の目標値については，個別の状況を踏まえた設定を推奨。

ほとんどの1型，2型糖尿病患者においては大血管障害リスク減少を鑑みHbA1c 7.0％以下とすべきとの内容が示されている他，「（診断から間もない若年患者のような）発症早期からの適応が行える場合，7.0％以下」との目標を設定。

さらに「腎症や網膜症リスクを減少させる必要がある場合，一部の2型糖尿病患者ではHbA1c 6.5％以下を目標とすることが可能」との勧告も追加された。

　

■さらに，エビデンスレベルが最も低い「グレードDのコンセンサス」として，期待余命が限定的，要介護度が高い，多発合併症などがある場合は，目標値をより緩やか（HbA1c 7.1～8.5％を目安）にすることが推奨されている。

なお，降圧目標は米国糖尿病学会（ADA）の勧告（140/80mmHg）と異なり，従来の130/80mmHgを推奨している。

「糖尿病患者の心血管年齢は約15年上積み」で積極的な血管保護療法を推奨

■「糖尿病患者の心血管年齢は一般的に実年齢の10～15年上積みされている。個人の短期～長期にわたる心血管疾患リスクを下げるため，血管保護を目指した薬物療法が必要」との見解が示されている。

以下の要因を有する成人1型，2型糖尿病患者では，心血管疾患リスクを減らすためにスタチンの使用を推奨する

・臨床的に明らかな大血管疾患がある

・40歳以上

・40歳未満で次のいずれか1つがある場合
　　・糖尿病罹病期間15年を超え，かつ年齢が30歳を超える
　　・細小血管合併症がある

・次のうちいずれかを有する成人1型，2型糖尿病患者では，心血管疾患リスクを減少させるため，血管保護作用が期待で

　きる用量のACE阻害薬あるいはARBの使用を推奨する
　　・臨床的に明らかな大血管疾患
　　・55歳以上
　　・55歳未満で細小血管合併症がある

・注意：妊娠の可能性のある女性に対するACE阻害薬，ARBまたはスタチンは確実な避妊が確認できる場合にのみ使用す

　べき

・糖尿病患者の心血管疾患初発予防を目的に，アスピリンをルーチンに使用すべきでない

・確立した心血管疾患合併糖尿病患者の再発予防として低用量アスピリン（81～325mg）を使用することは可能

・アスピリン不耐容の患者に対し，クロピドグレル75mgを使用することは可能

　

なお，今回のガイドラインの患者教育を目的としたスローガンはABCDES。

A「A1cを適正範囲に」

B「Blood pressureの適正管理」

C「Cholesterolを目標範囲に」

D「Drugs：投与が適切と認められる患者に対する心保護のための薬物療法」

E「Exerciseとその他の生活習慣是正」

S「Stop Smoking」

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1304/1304037.html

出典　 MT Pro 2013.4.12

版権　 メディカルトリビューン社

＜私的コメント＞

・「アスピリンをルーチンに使用すべきでない」・・・禁忌さえなければルーチンに近い使用は許されるのではないか。

・スタチンやACE阻害薬やARBがコレステロール値や血圧値に関係なく推奨されることは画期的なことと思われる。

ワルファリン服用中はクコにも要注意

納豆だけでない，ワルファリン服用中はクコにも要注意

ドイツで出血リスクに注意を呼びかけ

ドイツ医薬品局は「ビタミンK拮抗薬とクコとの相互作用によりプロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）が上昇し，重度の出血を来す恐れがある」と注意を促した。

欧州でクコ茶やクコ入りジャムが人気

■クコ（枸杞）はナス科の植物で，特に中国では古くから食卓に上るだけでなく，免疫強化作用，強心作用，血中脂質低下作用があるとされ，不老長寿の妙薬としても重宝されてきた薬用植物。

わが国でも広く知られており，杏仁豆腐の上に載っている赤い実。

　

今回の報告ではビタミンK拮抗薬服用下でのクコ摂取と，INR上昇，出血との関連。

ビタミンK拮抗薬使用患者への情報の周知を

クコの成分によるシトクロームP450（CYP）2C9の阻害，P糖蛋白質との相互作用，クコの成分自体の抗凝固作用などが想定されてはいるが，機序は明らかになっておらず，早急な解明が待たれるところである。

＜私的コメント＞ 納豆、クロレラ食品や青汁と異なりクコはビタミンK拮抗薬の作用を増強することが大きな問題です。

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1304/1304024.html

出典　 MT Pro 2013.4.9

版権　 メディカルトリビューン社

頸動脈プラーク内出血リスクとしての脈圧

どの血圧指標が頸動脈プラーク内出血リスクとなるか：ロッテルダム研究

オランダ・エラスムス医療センターのMariana Selwaness氏らは、前向き住民ベースコホート研究であるロッテルダム研究のデータを解析し、脈圧が頸動脈におけるプラーク内出血（IPH）の存在を示す最も強い血圧指標であることを明らかにした。

IPHは脳梗塞と関連するアテローム性動脈硬化の特徴であるが、これまでその決定因子は判明していなかった。

本研究の結果を踏まえてSelwaness氏は、「拍動流とIPHとの関連は、不安定プラーク（vulnerable plaque）の発現に関する新しい知見をもたらす可能性がある」とまとめている。

最も強い関連を示したのは脈圧

■対象は、超音波頸動脈内膜中膜厚（IMT）が2.5mm以上で、1.5T-MRI検査を受けていた45歳以上の健常者であった。

■IPHの存在は3D-T1w-GRE MRI画像で特定し、血圧指標とIPHとの関連について、年齢、性別、頸動脈壁厚、心血管リスク因子で調整した一般化推定方程式（generalized estimation equation）解析にて評価した。

結果

●年齢・性別による補正後解析の結果、IPHとの関連が有意であったのは、収縮期血圧と脈圧であった（それぞれp＝0.04、p＝0.002）。

●多変量解析後、最も強い関連を示したのは脈圧であった。

●収縮期血圧の同オッズ比は1.13（同：0.99～1.28、p＝0.07）であり、その他の血圧指標で補正後も有意な関連を維持したのは脈圧のみであった。

●喫煙、収縮期高血圧の因子を統合すると、IPHの存在リスクは2.5倍（95％CI：1.2～5.2）上昇した。

http://www.carenet.com/news/cnn/cnn/33227

＜私的コメント＞

患者さんから「血圧の上と下の数字が開くとよくない、と他人から聞いたのですが本当でしょうか」と尋ねられることがあります。

そんな時には「上下の血圧が開くのは（一部の疾患を除いて）動脈硬化がすでに起こっているからですよ。年齢とともにこの傾向が強くなるんですよ」と説明します。

この論文では年齢補正がしてあります。

しかし、動脈硬化が強いから結果として脈圧が大きくなり、動脈硬化があるからIPHが起こっているということかも知れません。

つまり、「脈圧による血圧の拍動成分や、さらに付随する血流の拍動による「ずり応力」が、既に存在する頸動脈プラークにメカニカルストレスをかけて、プラークを不安化させ、その内部に出血を生じさせた」とは言えないかも知れません。

降圧剤　論文撤回騒動　


降圧剤「バルサルタン」の臨床試験論文３本が、掲載した学会誌から「重大な問題がある」との理由で撤回された。
血圧を下げる本来の効能は否定されていないが、脳卒中などのリスクを下げる働きもあるとした論文の信頼性は揺らいでいる。
論文をＰＲに利用してきた製薬会社「N」（東京）の社員が、試験に関係する別の論文で統計解析責任者として名を連ねていたことや、N社が論文責任者側に１億円余の奨学寄付金を提供していたことが取材で判明した。

■問題の臨床試験は、KF医大のM・元教授（５６）＝２月末に辞職＝のチームが０４年にスタートさせた。
高血圧の患者約１５００人にバルサルタンを飲んでもらい、経過を追跡。
薬の効果を確かめていった。
　
■問題の３論文は、０９〜１２年、日欧の２学会誌に相次いで発表された。
０９年の最初の論文は「従来の降圧剤に加えバルサルタンを服用すると、血圧の低下と関係なく、脳卒中や狭心症のリスクも下がった」と、欧州心臓病学会誌に発表された。
　
■N社は、この論文を基に、バルサルタンの効果をアピールする広告を医学雑誌にたびたび掲載するなど営業活動を展開。
コンサルタント会社によると、１１年度の売上高は、日本の医家向けの医薬品中３番目の約１１９２億円に上った。
　
■欧州心臓病学会は、今年２月になって「複数のデータに重大な問題がある」と、論文を撤回。
関連する論文２本を掲載していた日本循環器学会誌も、昨年末に「データ解析に多数の誤りがある」との理由で撤回する事態となった。
いずれの学会誌も「重大な問題」の詳細は明らかにしていない。
　
■M元教授は「データ集計の間違いでしかない。論文の結論に影響を及ぼさない」と声明を出し、KF医大は今年１月、学内３教授による予備調査で「研究に不正はなかった」と日本循環器学会に報告した。　■この試験を巡っては１年ほど前から、「試験終了時の血圧値の平均値と（データのばらつきを表す）標準偏差のデータが、薬を飲んだ患者群とそうでない群で一致している。試験終了時に異なるのが自然なはず」「同じ薬を使った国内外の臨床試験の結果と合わない」などと、専門家から不自然さを指摘されてきた。

◇研究責任者と密接な関係　個人的謝金もKF大学に記録が残る０８年１月以降、松原元教授の研究室に提供された民間からの奨学寄付金は、２５３件計４億２８００万円。
このうち、N社からは１８件計１億４４０万円あり、金額は約４分の１を占めていた。
　
■２月のN社の社長定例会見では、論文が撤回されて営業活動に臨床試験のデータが使えなくなったことには「非常に残念。今後、（顧客の）医師にも説明していきたい」と話していた。

出典　 毎日新聞　　2013..29

版権　 毎日新聞社

ワルファリン＋アスピリン併用の心房細動患者

ワルファリン＋アスピリン併用の心房細動患者、脳梗塞は減少せず大出血が増加

心房細動患者の大規模国内レジストリーであるJ-RHYTHMの登録者を対象とした新たな研究で、心房細動患者に対する抗血栓治療においてワルファリンとアスピリンを併用した症例では、脳梗塞は減少せず、大出血のリスクが増加していることが明らかになった。

藤田保健衛生大学循環器内科のグループが、3月17日まで横浜で開催されていた第77回日本循環器学会（JCS2013）で発表した。

■演者らは、J-RHYTHMに登録された7101例のうち、ワルファリン単剤投与群（5388例）、アスピリン単剤投与群（475例）、ワルファリン＋アスピリン併用群（1101例）を比較した。

平均観察期間は2年間だった。

■結論； 心房細動患者に対するワルファリンとアスピリンの併用群は、ワルファリン単独療法群に比べ、脳梗塞イベントが減らず、大出血と全死亡のリスクが増加していた。

大出血リスク増加に対しては、出血の既往が特に関連が強かった。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/jcs2013/201303/529542.html

＜私的コメント＞

私はしばしば、こういった症例に併用療法を行っていました。

脳梗塞の既往は、ワルファリン群が13％、アスピリン群が7％、併用群が27％。冠動脈疾患の有病率はそれぞれ4％、10％、29％。CHADS2スコアはワルファリン群が1.6±1.2、アスピリン群が1.3±1.2、併用群が2.2±1.3だった。

J-RHYTHMに登録された7101例のうち、ワルファリン単剤投与群（5388例）、アスピリン単剤投与群（475例）、ワルファリン＋アスピリン併用群（1101例）

脳梗塞の既往は、ワルファリン群が13％、アスピリン群が7％、併用群が27％。冠動脈疾患の有病率はそれぞれ4％、10％、29％。CHADS2スコアはワルファリン群が1.6±1.2、アスピリン群が1.3±1.2、併用群が2.2±1.3だった。

脳梗塞、大出血、全死亡の各イベント別に、ワルファリン群に対するアスピリン群、併用群のハザード比上昇に関連した有意な予測因子について検討した。

アスピリン群における脳梗塞のハザード比上昇の有意な予測因子は男性と低体重、全死亡のハザード比上昇の有意な予測因子は男性、低体重、貧血、永続性心房細動だった。同様に、併用群における大出血については出血の既往、全死亡については、男性、貧血、永続性心房細動の既往が有意な予測因子だった。

CHADS2スコアの上昇は、ワルファリン群に対するアスピリン群、併用群の、すべてのイベントリスク増加の有意な予測因子となっていた。

バルサルタン 降圧剤論文撤回

　

バルサルタン　降圧剤論文撤回　学会が再調査要請 ■京都府立医大のチームによる降圧剤「バルサルタン」に関する臨床試験の論文３本が、「重大な問題がある」との指摘を受け撤回された問題で、日本循環器学会が同大学長に対し再調査を求めていた。 ■大学側は、捏造などの不正を否定する調査結果を学会に出していたが、学会は納得せず不信感を抱いている。 　 ■問題になっているのはM教授（５５）が責任著者を務め、０９〜１２年に日欧の２学会誌に掲載された３論文。 患者約３０００人で血圧を下げる効果などが確かめられたとする内容だ。 昨年末、３本中２本を掲載した日本循環器学会が「深刻な誤りが多数ある」として撤回を決めるとともに、学長に事実関係を調査するよう依頼した。 　■しかし大学は調査委員会を作らず、学内の３教授に調査を指示。 「心拍数など計１２件にデータの間違いがあったが、論文の結論に影響を及ぼさない」との見解を学会に報告した。 ■学会はこれに対し、永井良三代表理事と下川宏明・編集委員長の連名で書面を学長に郵送した。 （１）調査委員会を設け、詳細で公正な調査をする （２）結論が出るまで、M教授の声明文をホームページから削除する ——ことを要請している。 　 ■毎日新聞の取材に、学会側は「あまりにもデータ解析のミスが多く、医学論文として成立していないうえ、調査期間も短い。大学の社会的責任が問われる」と説明。 大学は「対応を今後検討したい」とコメントを出した。 　出典　毎日新聞 20113.2.21（一部編集） 版権　毎日新聞社 ＜私的コメント＞ 私は数十年日本循環器学会に所属しています。 しかし、今回のとうの事例は初めてす。 どちらに正義があるのか。 当事者が正しいのであれば反論すべきです。 そうでなければ大学の名を汚すことになってしまいます。 学長自体も、ちょっとアンチエイジングではそれなりの方ですよね。

頸動脈プラーク内出血リスクの血圧指標

どの血圧指標が頸動脈プラーク内出血リスクとなるか：ロッテルダム研究

オランダ・エラスムス医療センターのMariana Selwaness氏らは、前向き住民ベースコホート研究であるロッテルダム研究のデータを解析し、脈圧が頸動脈におけるプラーク内出血（IPH）の存在を示す最も強い血圧指標であることを明らかにしたIPHは脳梗塞と関連するアテローム性動脈硬化の特徴であるが、これまでその決定因子は判明していなかった。

報告者らは「拍動流とIPHとの関連は、不安定プラーク（vulnerable plaque）の発現に関する新しい知見をもたらす可能性がある」としている。

■本研究は、MRIで評価した頸動脈プラーク内出血の最も強い血圧関連規定因子が、脈圧であることを示した高血圧性血管障害の病態生理を考える上で重要な論文である。

■本研究で、プラーク内の出血は頸動脈プラークの25%程度と高頻度に見られている。

これまでの研究では、頸動脈プラーク内の出血の存在は、不安定なハイリスクプラークを意味し、より脳血管疾患のリスクが高いことが報告されている。

■本研究では、血行動態の拍動性血圧成分である脈圧が、収縮期血圧や拡張期血圧、平均血圧などの絶対値よりも強いプラーク内出血の規定因子となった。

■つまり、本成績を説明する機序としては、脈圧による血圧の拍動成分や、さらに付随する血流の拍動による「ずり応力」が、既に存在する頸動脈プラークにメカニカルストレスをかけて、プラークを不安化させ、その内部に出血を生じさせたと考えられる。

（[監修] 自治医科大学 循環器内科 教授　苅尾七臣）

http://www.carenet.com/news/cnn/cnn/33227

＜私的コメント＞

脈圧に関しては論文の内容から年齢補正がしてある。

しかし、脈圧の増加が動脈硬化、特にstiffnessと関連していると考えるなら、この結果は当然ともいえる。

すなわち原因なのか結果なのかも分からないことになる。